¿Qué tan baja deber ser la presión sanguínea para evitar un infarto?

NUEVA YORK – Casi medio siglo después de que rigurosos estudios demostraron que los medicamentos que bajan la presión sanguínea evitan los ataques cardiacos, las apoplejías y las muertes, los investigadores siguen sin saber cuán baja debería ser la presión sanguínea. Más de 58 millones de estadounidenses toman estos medicamentos, pero esta pregunta fundamental sigue sin ser respondida.

"Todos sabemos que tratar la hipertensión es bueno, pero no sabemos cuán agresivos deberíamos ser", dijo el doctor Michael Lauer, director de la División de Ciencias Cardiovasculares del Instituto Nacional de Cardiología, Neumología y Hematología.

El instituto está buscando respuestas definitivas como parte de su misión para reducir las muertes por enfermedades cardiovasculares, continuando con el desplome de varias décadas en las tasas de mortalidad por este importante asesino.

Los resultados de un estudio grande y riguroso, llamado SPRINT por la sigla en inglés de Ensayo de Intervención de la Presión Sanguínea Sistólica, se esperan para 2017. Los investigadores están dando seguimiento a 9 mil adultos de edad mediana y mayores con alta presión sanguínea. A la mitad se les asignó al azar para hacer que su presión sistólica – el número superior que mide la presión sanguínea cuando el corazón se contrae – baje de 120 mientras que los otros debían bajarla a menos de 140. El estudio medirá no solo los ataques cardiacos, apoplejías y enfermedades renales, sino también los efectos sobre el cerebro. ¿La gente piensa mejor y evita la demencia con una presión menor?

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Mientras tanto, los médicos están tomando decisiones en medio de una neblina de incertidumbre.

¿Qué hay de un paciente como Glenn Lorenzen, de 67 años de edad, cuya presión sistólica alcanzó la atemorizante cifra de 220 en octubre?

En un día frío en diciembre en la clínica cardiovascular en el hospital de Asuntos de Veteranos de Boston, había recibido la buena noticia de que los medicamentos y la pérdida de peso habían reducido su lectura a 124. ¿Debería estar contento? ¿Debería buscar reducirla a 120? ¿O debería bajarle un poco a los medicamentos y permitir que su presión subiera a 140 o incluso 150?

Una forma de pensamiento dice que la presión sanguínea sube con la edad para bombear más sangre al cerebro. Otra dice que la hipertensión daña al cerebro, quizá causando mini apoplejías silenciosas.

"No sabemos qué es lo correcto", dijo David Reboussin, un especialista en bioestadística en la Universidad Wake Forest que es un investigador principal del nuevo estudio federal.

La tendencia en la geriatría es permitir que la presión suba, aunque no por encima de 150, dijo el doctor Alfred Cheung, investigador del estudio que es nefrólogo y profesor de medicina en la Universidad de Utah.

"No se basa en datos duros", dijo.

La falta de evidencia está en el centro de una disputa que es en parte un artefacto de la forma en que evolucionó el pensamiento sobre la presión sanguínea.

MEDICAMENTOS VS. SABIDURÍA POPULAR

Cuando los medicamentos para reducir la presión sanguínea llegaron al mercado en los años 50, muchos médicos no sabían si deberían prescribirlos. Pensaban que la presión sistólica debía ser de 100 más la edad de una persona. La sabiduría popular era que los vasos sanguíneos se endurecían con la edad, de manera que la presión más alta ayudaba a impulsar la sangre a través de ellos.

Esa opinión fue desacreditada en 1967 cuando un riguroso estudio que comparaba los medicamentos con un placebo terminó antes porque quienes tomaban las medicinas tuvieron muchos menos apoplejías y ataques cardiacos. Los medicamentos se volvieron básicos en la medicina, y se les atribuye salvar millones de vidas.

Muchos primeros ensayos clínicos ni siquiera abordaban la presión sistólica, que es el centro de la atención hoy. En vez de ello, analizaban la presión diastólica, la cifra más baja, que representa la presión en los vasos sanguíneos cuando el corazón se relaja entre latidos.

"El pensamiento general – incorrectamente – era que conforme uno envejece, la presión sistólica aumenta naturalmente" para suministrar sangre al cerebro, dijo el doctor William C. Cushman, jefe de medicina preventiva en el Centro Médico VA en Memphis, Tennessee.

Fue solo en 1991 cuando se publicó el primer estudio sobre la presión sistólica. Este estudio e investigación subsecuente concluyeron que el objetivo del tratamiento debería ser un nivel por debajo de 150 para evitar ataques cardiacos, fallas cardiacas y apoplejías. Casi ningún estudio examinó los resultados en metas más bajas.

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Así que los médicos y los formuladores de lineamiento tienen un dilema, dijo Cushman.

"La epidemiología es congruente en que tener una presión sistólica de 120 o incluso por debajo de 120 se asocia con una mortalidad cardiovascular reducida. Pero eso no necesariamente significa que el tratamiento con medicamentos para llegar a ese nivel le dará beneficio a la persona". La preocupación es que los medicamentos siempre tienen más efectos que aquel por el cual se usan. Así que una presión sanguínea reducida con medicamentos no necesariamente es la misma que una reducida naturalmente.

Los lineamientos de los expertos cubren todo el espectro. Un comité designado por el Instituto Nacional de Cardiología, Neumología y Hematología sugiere una presión sistólica por debajo de 150 para las personas mayores de 60 años. La Asociación Americana del Corazón y otros grupos dicen que debería ser menor a 140.

Y no es solo la cuestión de la meta correcta para la presión sistólica. La presión sanguínea y los niveles de colesterol son tratados ahora de manera muy diferente. Los lineamientos sobre el colesterol toman en cuenta el riesgo general de un paciente de un ataque cardiaco. Pero con la presión sanguínea, al menos para los lineamientos estadounidenses, lo único que importa son los niveles de presión sanguínea y no otros factores como el historial familiar o los niveles de colesterol.

Sin embargo, así fue cómo se diseñaron los estudios, dijo Cushman. Los ensayos sobre el colesterol tomaron en cuenta otros riesgos. Los ensayos sobre la presión sanguínea analizaron solo la presión sanguínea. Pero evidentemente algunas personas están en menor riesgo que otras aun cuando tengan la misma presión sanguínea. No obstante, a todos se les trata igual. ¿Eso debería cambiar?

DIETA Y EJERCICIO, UNA OPCIÓN

Ese tipo de inconsistencia deja a muchos médicos en un dilema. El doctor de Lorenzen en el hospital de Asuntos de Veteranos de Boston, el doctor J. Michael Gaziano, un profesor de medicina en Harvard, considera el riesgo general de un paciente y es un predicador de la pérdida de peso y el ejercicio para estimular los efectos de los medicamentos para la presión sanguínea. Vive así él mismo, siguiendo una dieta mediterránea baja en carnes y practicando deportes como correr y el esquí a campo traviesa.

"Es usted la persona más delgada que conozco", dijo Lorenzen a Gaziano en la visita reciente.

Lorenzen, quien ha tenido dos ataques cardiacos, sigue siendo pesado, pero es uno de los alumnos estrella de Gaziano. Ha perdido 27 kilos y se ejercita la mayoría de los días. Cuando su presión era de 200 o más, dijo que se sentía abatido y le dolía la cabeza "como con una insolación". Aunque la hipertensión a menudo es llamada el asesino silencioso, cuando las presiones son muy altas, la gente podría sentir los efectos de una presión mayor en el cerebro, dijo Gaziano.

"Su presión sanguínea va en una buena dirección, mejor de lo que yo esperaba", le dijo Gaziano. "El medicamento por sí solo no lo habría hecho. Tengo la sensación de que su ejercicio y su reducción de peso han desempeñado un papel importante".

"Obtuve un 10", dijo orgullosamente Lorenzen.

"Si SPRINT muestra que debajo de 120 es evidentemente mejor, eso cambiará todo el panorama", dijo Cushman.

Pero si el estudio encuentra que debajo de 120 no es mejor que debajo de 140, "nos quedamos como estamos ahora", añadió.

Una tercera posibilidad es que una presión por debajo de 120 sea realmente perjudicial.

Pocos esperan eso pero, advirtió Cushman, "nunca se sabe qué se encontrará en un estudio hasta que se abre el sobre".