Al cierre del 2025, aproximadamente 14.5 millones de mexicanos contaban con una póliza de gastos médicos, un instrumento de protección financiera para el acceso de servicios de salud que es utilizado para atención de más de 1.4 millones de siniestros cada año.
Proporcionar esta protección financiera no está exento de retos. A nivel global, las pólizas de gastos médicos enfrentan una inflación que supera de manera consistente el índice general y México no escapa a esta realidad. Durante la última década, el costo promedio por siniestro en el ramo de gastos médicos prácticamente se triplicó, al pasar de $41,471 en 2014 a más de $130,000 pesos al cierre del 2025, reflejando el incremento sostenido en los costos de la atención médica, la incorporación de nuevas tecnologías, medicamentos especializados y tratamientos cada vez más complejos.
En este contexto, es importante precisar que los ajustes en las primas no buscan generar utilidades extraordinarias, sino mantener su suficiencia técnica frente a factores como la inflación médica, el aumento en los costos hospitalarios, el incremento en la siniestralidad y la necesidad de sostener reservas financieras que respalden obligaciones futuras con los asegurados.
La lógica actuarial detrás de estos productos es clara: la prima de riesgo se determina multiplicando la frecuencia por la severidad. Es decir, si las personas utilizan más el seguro —aumenta el número de eventos— o si cada evento se vuelve más costoso por el encarecimiento de insumos, tratamientos u hospitalización, la prima debe ajustarse para garantizar que sea suficiente durante la vigencia de la póliza.
De no reflejarse estos costos reales en las primas, se comprometería la viabilidad financiera de las aseguradoras y, en consecuencia, su capacidad de cumplir con los compromisos adquiridos con millones de asegurados. Mantener este equilibrio es fundamental para preservar la confianza en el sistema y asegurar que los usuarios cuenten con respaldo efectivo cuando más lo necesitan, que es el objetivo final de los seguros.
En México, las aseguradoras operan como un mecanismo de financiamiento de los servicios privados de salud: No determinan los precios de los servicios médicos ni los costos de los insumos utilizados en la atención de los pacientes, los cuales son establecidos por hospitales, médicos, laboratorios, farmacéuticas, fabricantes de dispositivos médicos y otros proveedores del sector salud.
El único punto donde las aseguradoras sí pueden incidir es en la realización de esfuerzos permanentes y promoción de incentivos para contener el crecimiento de los costos médicos; el aumento de la siniestralidad impacta directamente la sostenibilidad de los productos y con ello el acceso de más personas a la protección financiera.
Entre las acciones que se llevan a cabo está la negociación con redes médicas preferentes, establecimiento de convenios tarifarios, auditoría de cuentas hospitalarias, revisión de procedimientos médicos y promoción de mecanismos de eficiencia y control de costos. Sin estas medidas, el impacto sobre las primas sería considerablemente mayor.
Empero, resulta indispensable avanzar hacia mayores niveles de transparencia en todo el ecosistema de salud privada. Contar con mejor información sobre la integración de los costos hospitalarios, los tratamientos, los insumos médicos y los distintos incentivos económicos presentes en la cadena de prestación de servicios contribuirá a identificar con mayor precisión las causas del incremento de los costos y a diseñar soluciones que beneficien a los pacientes.
La experiencia nacional e internacional demuestra que el incremento de los costos médicos responde a una problemática multifactorial y estructural. Por ello, atribuir la responsabilidad a un solo participante del sistema no permite comprender adecuadamente el problema, ni construir soluciones efectivas y sostenibles para los usuarios.
El sector asegurador ha impulsado espacios de colaboración con todos los actores para promover una mayor transparencia, eficiencia y sostenibilidad del sistema. La solución de los gastos médicos requiere la participación coordinada de todos los integrantes de la cadena de valor.
El reto es fortalecer un ecosistema de salud privado más eficiente, transparente y sostenible, que permita preservar el acceso de millones de mexicanos a mecanismos de protección financiera para el cuidado de su salud.
