New York Times News Service
SAN FRANCISCO.- Mientras tomaba una taza de té en un Starbucks céntrico, Michael Rubio recordó cómo cuatro amigos contrajeron VIH a través de relaciones sexuales sin protección, todos en el plazo de un año. La noticia consternó a Rubio, un homosexual de 28 años de edad, y lo hizo probar una nueva y polémica forma de prevención del VIH: una píldora diaria que estudios demuestran es altamente efectiva al proteger a las personas contra la infección.
"Como mi círculo cercano se vio tan afectado en el último año, no fue difícil considerar esto para mi vida ahora", dijo Rubio, un coordinador en el Centro de Recursos para Positivos, una agencia de servicio social para personas con VIH.
La mera existencia de esa opción representa un asombroso giro en la historia demasiado larga de la epidemia del sida. Muchos expertos en salud esperaban que el medicamento – Truvada, una combinación de dos fármacos antivirales que habían sido usados para tratar el VIH desde 2004 – fuera exuberantemente adoptado por los homosexuales sin VIH.
En vez de ello, Truvada ha sido lento en cobrar impulso como un preventivo del VIH en los 18 meses transcurridos desde que la estrategia fue aprobada por la Agencia de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés). En ciertos círculos, la idea de que homosexuales sanos tomaran un medicamento para evitar la infección – un enfoque llamado profilaxis previo a la exposición, o PrEP por su sigla en ingles – se ha topado con la hostilidad o la indiferencia.
"Ha recibido toneladas de atención en las reuniones sobre el VIH como una nueva herramienta para la prevención, y yo la considero una opción importante para la persona correcta", dijo la doctora Lisa Capaldini, médico de atención primaria aquí que atiende a muchos homosexuales. "Y, sin embargo, hay muy poco interés entre mis pacientes. Hay una desconexión fascinante".
Durante 30 años, funcionarios de salud pública han promovido agresivamente el uso del condón durante todos los encuentros sexuales como el único método efectivo, aparte de la abstinencia, para evitar la transmisión del VIH. Sin embargo, cada año están ocurriendo 50 mil nuevas infecciones en Estados Unidos; la transmisión sexual entre varones representa más de la mitad de ellas, y un número desproporcionado entre afroamericanos y otras minorías.
Muchos expertos elogiaron al Truvada como una oportunidad de reducir las nuevas infecciones entre los grupos de alto riesgo como los homosexuales jóvenes, personas en relaciones con parejas con VIH, y prostitutas. La FDA pidió que las recetas fueran acompañadas de orientación, pruebas de detección de VIH frecuentes, y una continua promoción del sexo más seguro, aunque la investigación sugiere que el uso diario de la píldora por sí solo confiere protección casi completa.
Para muchos homosexuales, y para algunos funcionarios de salud pública, la nueva opción ha significado esperanza y confusión.
"Hemos tenido varias décadas de recomendar el uso de condones", dijo el doctor Kenneth H. Mayer, profesor de medicina en la Universidad de Harvard y director de investigación médica en Fenway Health, un centro comunitario en Boston con muchos pacientes homosexuales y lesbianas. "Ahora estamos diciendo: 'He aquí una píldora que podría protegerle si no usa condones'. De modo que es como ignorar las normas comunitarias".
Sin duda, menos personas de lo que esperaban muchos expertos han probado la PrEP. Según un análisis de Gilead Sciences, que produce el medicamento, datos de más de la mitad de las farmacias minoristas en el país indicó que mil 774 personas presentaron recetas para el Truvada para la prevención del VIH de enero de 2011 (podría ser prescrito sin etiqueta antes de la aprobación de la FDA) a marzo de 2013. Las cifras no incluyeron a los miles que ya recibían el medicamento como participantes de la investigación.
Casi la mitad de las recetas fueron para mujeres, una sorpresa para quienes esperaban que los homosexuales fueron los primeros en adoptarlo. La doctora Deborah Cohan, ginecobstetra de la Universidad de California en San Francisco, lo ha prescrito a varias mujeres con parejas con VIH, incluida una que busca embarazarse.
"Es hermoso que tengamos esta intervención que funciona para las mujeres que la necesitan", dijo Cohan.
Entonces, ¿por qué no lo han adoptado más homosexuales?
Algunos hombres han reportado recibir reacciones negativas de sus proveedores de atención de salud cuando sacaron a relucir el tema. El uso del medicamento como un preventivo puede ser estigmatizador entre los homosexuales también: el término "prostituta de Truvada" ha sido hecho circular entre algunas redes sociales.
Y muchos simplemente quizá no sepan mucho sobre la estrategia. Gilead no ha lanzado una campaña pública para comercializar el Truvada para la prevención, sino que más bien ha patrocinado actividades de otras organizaciones. Fenway Health, por ejemplo, ha recibido financiamiento de Gilead para algunas actividades de educación e investigación relacionadas con la PrEP.
Los efectos colaterales potenciales como daño hepático y pérdida de densidad ósea, aunque raros, también son un motivo de preocupación. Y el Truvada es caro: más de mil dólares al mes. Hasta ahora, las aseguradoras privadas y públicas, incluidos los programas Medicaid estatales, generalmente han cubierto el medicamento para la prevención. (Gilead también lo ofrece a algunos pacientes que no pueden pagarlo.)
Pero un cambio generacional en las actitudes hacia el VIH entre los homosexuales quizá también esté desempeñando un papel, dicen algunos expertos. Con los avances en el tratamiento, muchos hombres más jóvenes que no experimentaron los peores años de la epidemia tiene menos miedo a las consecuencias de la infección. Además, los medicamentos actuales pueden reducir los niveles virales en las personas con VIH al punto en que el riesgo de transmisión es insignificante, reduciendo aún más la necesidad percibida de la PrEP entre las parejas sin VIH.
Damon Jacobs, un sicoterapeuta de Nueva York, empezó a tomar Truvada tras el rompimiento de una relación a largo plazo. "Encontré que yo no era ya tan consistente en el uso del condón como había sido en los primeros días, y eso me asustó mucho", dijo Jacobs, de 42 años de edad, quien tiene una página de Facebook que promueve la PrEP. Dijo que no se ha saltado una dosis en dos años; también reconoció que ahora era mucho menos probable que usara condones.
Ese tipo de reconocimiento pone nerviosos a algunos expertos en atención de salud, pese a la eficacia del Truvada cuando se usa diariamente. La Fundación para la Atención Médica del Sida, un importante proveedor de servicios relacionados con el VIH con sede en Los Ángeles, cabildeó contra la aprobación por parte de la FDA del Truvada para la prevención del VIH, argumentando que sería más probable que los hombres que tomaran el medicamento incurrieran en prácticas sexuales más riesgosas.
Sin duda, el "hartazgo del condón" entre los homosexuales es real. La proporción que reportó sexo anal sin protección en el último año se elevó a 57 por ciento en 2011 respecto de 48 por ciento en 2005, según los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades. Pero un estudio reciente encontró que los hombres en un gran ensayo clínico que creían que estaban tomando Truvada en vez de un placebo no incrementaron su comportamiento riesgoso.
Por su parte, Rubio, el coordinador de San Francisco, dijo que seguía siendo "persistente" en el uso de condones. "Para mí, esta es otra capa de protección", dijo.
El apegarse al régimen del medicamento en otro tema espinoso. El ensayo principal que confirmó al Truvada como un preventivo del VIH efectivo entre los varones que tienen relaciones sexuales con varones, también encontró que muchos participantes no tomaban la píldora todos los días, lo que les hacía más vulnerables a la infección.
Michael Weinstein, presidente de la Fundación para la Atención Médica del Sida, advirtió que el cumplimiento en la ingestión del medicamento seguirá siendo un problema, que probablemente conduzca a más infecciones y el surgimiento de cepas del VIH resistentes al fármaco. "Si la persona no toma el medicamento todos los días y no usa condones, y es altamente activa sexualmente, va a contraer la infección", dijo Weinstein.
Los defensores de la PrEP argumentan, sin evidencia sustancial hasta la fecha, que las personas que ahora estén tomando o empezando a tomar el Truvada para prevención quizá tengan más probabilidad de seguir las instrucciones porque saben que funciona, a diferencia de los participantes en los primeros ensayos clínicos.
En cualquier caso, es poco probable que el protocolo de la profilaxis previa a la exposición en sí misma experimente cambios importantes conforme surjan conclusiones de la investigación actual y por venir con otras formulaciones del Truvada como geles y soluciones inyectables, regímenes de dosis menos frecuentes y el uso de otros medicamentos.
"La gente no va a hacer filas, pero no soy pesimista", dijo Mayer de Fenway Health. "Va a tomar tiempo. Realmente estos son los primeros días".
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