Meses de 'prueba y error': el camino para hallar pistas y salvar a pacientes con COVID-19

El peor día para Sanja Jelic en casi dos décadas como médico de cuidados críticos en la ciudad de Nueva York fue el 6 de abril.

Frente a una afluencia inmanejable de pacientes con coronavirus en el Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia, una sala de cuidados intermedios, Jelic tomó una decisión poco ortodoxa: les pidió a aquellos que luchaban por respirar que se pusieran boca abajo mientras esperaban la intubación para ventilar mecánicamente su pulmones inflamados .

No fue una suposición al azar. Se sabe que acostar a los pacientes boca abajo ayuda a mejorar la oxigenación en aquellos que se encuentran sedados e intubados con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Pero no había garantía de que lo mismo fuera a ser válido para los pacientes con COVID-19 que estaban despiertos, pero quedándose sin aliento.

"Teníamos que ganar tiempo", recuerda Jelic, quien también es profesora asociada de medicina en la Universidad de Columbia, durante una entrevista. "Recuerdo que los primeros tres pacientes realmente tuvieron una mejora significativa en su oxigenación".

A falta de una cura, los médicos como Jelic tenían que confiar, en parte, en el método de prueba y error, pero meses después del inicio de la pandemia más destructiva en un siglo, su experiencia colectiva está comenzando a construir un marco sobre la mejor manera de lidiar con pacientes con coronavirus.

Según Soumya Swaminathan, científica jefe de la Organización Mundial de la Salud, se publican diariamente hasta mil artículos de investigación relacionados con el COVID-19 antes de la revisión de pares. "Nuestro objetivo es ver que los aprendizajes de la ciencia se canalicen lo más rápido posible en impactos para los pacientes y las comunidades", dijo a periodistas en Ginebra el jueves.

‘Cómo se hace’

La experiencia colectiva puede estar mostrando resultados. Las muertes en Estados Unidos, que a menudo oscilaban entre dos y tres mil por día en abril y mayo, se han mantenido en su mayoría por debajo de mil y debajo de los cientos desde principios de junio.

La OMS está recopilando datos de países para identificar elementos cruciales que reducen la mortalidad. Estos incluyen cómo los sistemas de salud clasifican a los pacientes, cómo protegen a los vulnerables a complicaciones más graves y la velocidad con la que brindan cuidados intensivos.

El objetivo es crear una caja de herramientas que permita a los médicos brindar una mejor atención a la gama completa de pacientes con COVID-19, que resultó ser más que una enfermedad respiratoria, asegura Sylvie Briand, directora de la OMS para la preparación mundial contra riesgos infecciosos.

"No es solo lo que se hace –a veces en este nivel no hay diferencia–, sino cómo se hace", dijo Briand en una entrevista.

Más práctica

Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, también da crédito a una mayor experiencia con medicamentos.

"Cada vez que hay un brote, hay dos cosas sobre el tratamiento que contribuyen a mejorar", dijo. "No solo mejora en la práctica, sino que mejora con los nuevos tratamientos".

En abril, Gilead Sciences demostró que el remdesivir antiviral, ahora aprobado con la marca Veklury, aceleraba el tiempo de recuperación. El mes pasado, se descubrió que el corticosteroide dexametasona reduce las muertes en un tercio entre los pacientes que reciben ventilación. Los médicos también administran habitualmente heparina y otros medicamentos para evitar la formación de coágulos peligrosos en las venas de los enfermos graves.

Si bien el enfoque de "posición corporal boca abajo en personas no sedadas", que intentaron Jelic y sus colegas no se ha estudiado adecuadamente aún en un gran ensayo clínico, señala una forma simple y barata de que los centros de salud abrumados puedan ayudar a pacientes gravemente enfermos. Su investigación, publicada en una carta del 17 de junio a Journal of the American Medical Association, indica que redujo la probabilidad de que los pacientes necesiten intubación. La revista también publicó un comentario invitado subtitulado "la necesidad es la madre de la invención".

"No podría estar más de acuerdo con el título", dice Jelic. "Nunca había visto tanta presión sobre nuestros recursos de la UCI".

Acostarse sobre el estómago mejora la circulación sanguínea en la parte superior del pulmón, explica, lo que aumenta el volumen de oxígeno y dióxido de carbono que se puede intercambiar. También disminuye la presión alrededor del pulmón y puede ayudar a eliminar las secreciones de las vías respiratorias, muestran estudios.

Si bien los tratamientos combinados –los medicamentos contra el VIH ritonavir y lopinavir, y los medicamentos antipalúdicos hidroxicloroquina y cloroquina con el antibiótico azitromicina– no lograron reducir las muertes de pacientes hospitalizados con covid-19, hay optimismo para otros. Estos incluyen terapias basadas en anticuerpos y productos sanguíneos de los sobrevivientes.

‘Tormenta de citocinas’

La infusión antiflamatoria infliximab, vendida por Johnson & Johnson y Merck & Co. como Remicade, está siendo estudiada por Tufts Medical Center en Boston como una forma de sortear la causa principal de complicaciones letales en un subgrupo de pacientes: una respuesta inmune perjudicial, a veces denominada tormenta de citocinas, que generalmente ocurre en la segunda semana de enfermedad.

Infliximab bloquea el factor de necrosis tumoral alfa, una proteína de señalización celular o "citocina" que desempeña un papel clave en el agotamiento del sistema inmune en respuesta a las infecciones, explica Paul Mathew, especialista en cáncer de Tufts que dirige el estudio. El medicamento también puede ayudar a evitar problemas de coagulación sanguínea potencialmente mortales que pueden ocurrir en pacientes con COVID.

"Poco a poco, descubrimos nuevos signos y síntomas de la enfermedad", dice Briand de la OMS. "Ahora sabemos que realmente hay muchas posibilidades para que este virus ataque el cuerpo humano".

Estos van desde una repentina falta de olor a un síndrome inflamatorio de múltiples sistemas en niños, características que se han vuelto más evidentes con más de 11 millones de casos de COVID en todo el mundo. Otros incluyen trastornos relacionados con la coagulación que pueden ser lesiones cutáneas benignas en los pies o accidentes cerebrovasculares potencialmente letales.

Cuantos más pacientes de COVID atiende Jarrod Mosier en la unidad de cuidados intensivos de su hospital en Tucson, Arizona, más dice estar convencido de que salvar vidas se reduce a proteger los pulmones de las personas con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) causado por la inflamación pulmonar. La mayoría de los pacientes necesitan soporte respiratorio, pero una presión y volumen de aire demasiado pequeños o excesivos pueden dañar aún más los pulmones.

"Miro todas esas cosas y jugueteo con el ventilador durante un buen rato todos los días para tratar de encontrar ese equilibrio", dice Mosier, quien también es profesor asociado de medicina y medicina de emergencia en la Universidad de Arizona. "Para mí, eso es lo que salvará la mayoría de las vidas en esta enfermedad, simplemente un excelente manejo de cuidados críticos del SDRA".

Mosier espera que resulte en una mejor supervivencia del paciente. "Creo que ese es el caso, pero es muy difícil responder esa pregunta cuando estás en el meollo", dice. "Algunos días creo que en realidad nos estamos volviendo bastante buenos en esto. Y otros días pienso: 'esto es desmoralizante'".

Con la colaboración de John Lauerman*